Formulaire de Consentement - Patient
Boutique Médecine Ltée.
SECTION 1 – Informations générales sur le patient (consultez le Questionnaire de Bienvenue du Patient)
SECTION 2 - Introduction
On vous a demandé de donner votre consentement aux termes de ce formulaire de consentement (le "Formulaire") parce que vous avez exprimé un intérêt à recevoir des soins médicaux ("Soins médicaux") d'un médecin (le "Médecin") affilié à Boutique Medicine Ltd. ("Boutique Médecine").
Boutique Medicine exploite une plate-forme électronique (la «plate-forme») pour aider le médecin à vous fournir des soins médicaux. La Plateforme facilite les consultations entre vous et le Médecin, par exemple en fournissant des services de réservation, de facturation et de maintenance des dossiers médicaux (les « Services de la Plateforme »). Les soins médicaux sont fournis exclusivement par le médecin, et non par Boutique Medicine. Boutique Medicine n'est pas partie à la relation professionnelle entre vous et le médecin.
Étant donné que la nature des soins médicaux dépend de vos besoins individuels, le médecin demandera votre consentement à des interventions spécifiques selon les besoins, conformément aux normes professionnelles en vigueur. Le but de ce formulaire est de documenter votre consentement à l'utilisation par le médecin des services de la plate-forme pour fournir des soins médicaux.
Le médecin recueillera, utilisera et divulguera les informations qui vous identifient tel que nécessaires pour fournir les soins médicaux (« informations médicales »). La collecte, l'utilisation et la divulgation de vos informations médicales par le médecin et Boutique Medicine sont régies par ce formulaire, et non par la politique de confidentialité de Boutique Medicine, qui est disponible sur https://www.boutiquemedicine.ca/fr/privacy-policy. Cependant, cette politique de confidentialité continue de régir la collecte, l'utilisation et la divulgation par Boutique Medicine de vos informations personnelles soumises à la politique, par ex. des informations concernant votre utilisation du site Web de Boutique Medicine.
SECTION 3 – Collecte, utilisation, divulgation et traitement de vos informations médicales
Le Médecin peut collecter des Informations médicales directement auprès de vous dans le cadre d'une consultation, et auprès d'autres dépositaires de vos dossiers de santé, tels que des professionnels de la santé, des établissements ou des prestataires et des bases de données administratives.
Boutique Medicine utilisera vos informations médicales exclusivement pour fournir les services de la plate-forme. Le médecin utilisera vos informations médicales exclusivement pour fournir les soins médicaux.
Si le médecin n'est pas disponible pour fournir des soins médicaux à un rendez-vous prévu, Boutique Medicine peut autoriser un autre médecin affilié à Boutique Medicine à avoir accès à vos informations médicales pour fournir des soins médicaux. L'autre médecin est tenu aux mêmes obligations de confidentialité que le Médecin.
Vos soins médicaux peuvent exiger que vos informations médicales soient divulguées à un tiers, par exemple, si vous êtes référé à un hôpital pour des examens complémentaires. Si tel est le cas, le médecin demandera et documentera votre consentement à une telle divulgation séparément.
Sauf dans les cas permis ou requis par la loi et sauf tel que décrit ci-dessus, ni Boutique Medicine ni le médecin ne divulgueront vos informations médicales à un tiers sans votre consentement. Le Médecin peut notamment être tenu par la loi de divulguer vos Informations Médicales si des situations de maltraitance d'enfant, ou de risque imminent de violence ou de suicide sont découvertes.
Boutique Medicine conservera vos informations médicales pendant la période requise par la loi applicable, après quoi elles seront détruites.
SECTION 4 – Données agrégées
Les « données agrégées » sont des informations générales sur des groupes de patients et/ou de professionnels et n'identifient pas les individus. Boutique Medicine peut combiner vos informations avec celles d'autres patients ou professionnels pour générer des données agrégées qui peuvent être utilisées pour améliorer les services de la plate-forme ou développer de nouveaux services.
SECTION 5 - Divulgation des conflits d'intérêts
Le Dr Ziad Azzi, l'un des médecins affiliés à Boutique Medicine, est également actionnaire de Boutique Medicine. Dr. Azzi a contribué au développement de la Plateforme et peut tirer profit de l'utilisation des Services de la Plateforme. Cependant, le Dr Azzi ne tire aucun profit de la vente de médicaments ou d'autres produits que vous pourriez recevoir ou être prescrits en raison des soins médicaux. En donnant votre consentement, vous reconnaissez avoir été informé de ce qui précède.
SECTION 6 – Consentement du patient
En consentant, vous autorisez tous les dépositaires de vos dossiers de santé à divulguer vos informations médicales si nécessaire à Boutique Medicine et au médecin. Cela inclut, mais sans s'y limiter, les informations relatives à vos problèmes de santé passés et présents, votre traitement, la gestion de vos soins et votre assurance maladie.
Actuellement, vos renseignements médicaux seront stockés au Canada. Cependant, à l'avenir, elles pourraient être stockées ou traitées dans toute autre juridiction dans laquelle Boutique Medicine possède des installations ou dans laquelle Boutique Medicine utilise les services d'un tiers. Dans ce cas, vos renseignements médicaux peuvent être transférés à ces juridictions, et leurs règles concernant la protection de la vie privée peuvent différer de celles du Canada. Si vos renseignements médicaux sont stockés dans un pays autre que le Canada, ils peuvent être assujettis aux lois de ce pays et pourraient être divulgués au gouvernement, aux tribunaux ou aux organismes d'application de la loi de ce pays conformément aux lois locales. Cependant, vos informations médicales resteront soumises à ce Formulaire et à la loi applicable.
Que vos informations médicales soient stockées ou traitées à l'intérieur ou à l'extérieur du Canada, Boutique Medicine s'assurera que vos informations médicales sont protégées par des mesures de protection techniques, physiques et administratives raisonnables pour les protéger contre la perte, le vol et la consultation, la communication, la copie, l'utilisation non autorisées. ou altération. Seuls le médecin et les employés, agents et mandataires autorisés de Boutique Medicine peuvent avoir accès à vos renseignements médicaux lorsque cela est nécessaire aux fins décrites dans le présent formulaire.
Si vous avez des questions sur ce formulaire, vous pouvez contacter notre responsable de la confidentialité à privacy@boutiquemedicine.com. Vous pouvez demander l'accès ou la correction de vos informations médicales à tout moment en contactant le responsable de la confidentialité de Boutique Medicine à la même adresse. Vous pouvez également retirer votre consentement à la collecte, à l'utilisation et à la divulgation de vos informations médicales en vertu des termes de ce formulaire à tout moment en contactant le responsable de la confidentialité de Boutique Medicine à la même adresse. Cependant, il ne sera pas possible de continuer à vous fournir des soins médicaux si vous retirez votre consentement.
En cliquant ci-dessous, vous confirmez que vous avez lu et compris ce formulaire, que vous avez eu la possibilité de poser des questions à son sujet et que vous acceptez la collecte, l'utilisation et la divulgation de vos informations médicales conformément aux termes contenus dans les présentes. Vous reconnaissez et acceptez que cliquer ci-dessous équivaut légalement à signer ce formulaire sur papier.